Spoleto, scambio di flaconi durante un semplice intervento: quattro persone perdono la vista a un occhio. È successo all’ospedale San Matteo degli Infermi di Spoleto, dove un semplice intervento alla cataratta ha lasciato quattro anziani senza vista a un occhio. Il motivo? Durante l’operazione c’è stato uno scambio accidentale di flaconi. Un errore per il quale adesso, come riporta ‘Il Messaggero’, “c’è un’inchiesta della Corte dei Conti dell’Umbria che ha certificato, dopo i risarcimenti pagati dall’ospedale, quanto gli infermieri finiti sotto inchiesta dovranno restituire alla Regione che sarà al processo a fianco del procuratore contabile regionale, Rosa Francaviglia”.
I fatti risalgono a qualche anno fa. Protagonisti, loro malgrado, un uomo e tre donne con età all’epoca compresa tra i 70 e gli 80 anni. I due infermieri ancora in servizio (un ferrista e una coordinatrice dell’area infermieristica) sono stati sanzionati con un giorno di sospensione e la perdita del salario corrispondente. Secondo il quotidiano capitolino, ai quattro anziani è stata somministrata accidentalmente una soluzione di sodio bicarbonato all’8,4% con un pH compreso tra 7 e 8,5, invece della soluzione salina bilanciata per uso oftalmico. Il farmaco è stato inserito all’interno dell’asta porta bottiglia del facoemulsionatore, uno strumento chirurgico utilizzato per l’estrazione della cataratta.
Pare che un’altra infermiera incaricata di rifornire l’armadio farmaceutico non abbia trovato la soluzione salina oftalmica nel solito magazzino e abbia erroneamente preso il sodio bicarbonato da un deposito simile, poiché le etichette erano identiche, differenziandosi solo nella denominazione. La Corte dei Conti ha richiesto un risarcimento di 135.000 euro alla Regione Umbria per uno dei quattro pazienti, una donna di 74 anni che ha perso la vista all’occhio destro.
Un quinto paziente salvo per un soffio
Il quinto paziente in lista per l’intervento alla cataratta quel giorno è riuscito a evitare l’errore grazie all’intervento di qualcuno che ha notato lo scambio dei flaconi. La procura contabile dell’Umbria, nell’atto di citazione in giudizio, afferma che i pazienti hanno perso la vista da un occhio “a causa della condotta illecita…” dei due infermieri. Per quanto riguarda il ferrista, la magistratura contabile lo accusa di un “inescusabile, marchiano, e madornale errore”.
L’operatore ha inserito una soluzione di bicarbonato nell’asta porta bottiglie del facoemulsionatore al posto della soluzione salina oftalmica. Inoltre, la coordinatrice infermieristica è ritenuta corresponsabile per la gestione inadeguata dei farmaci e degli strumenti nella sala operatoria, inclusa la tracciabilità, la movimentazione e l’adeguata collocazione.
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